Регистрационный №		Дата приема 13.09.2011	[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[	
Заявление на компенсационные выплаты по оплате жилья и коммунальных услуг	
    Я, гр. Российской Федерации, [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[, дата рождения 31.07.1940
Документ: Паспорт : серия  [[[[[[[[ № [[[[[[[[, выдан Икрянинским ОВД Астраханской области дата выдачи: [[[[[[[[[ 
Оплачиваю жилищно-коммунальные услуги по адресу:
[[[[[[[, [[[[[[[ , [[[[[[[[[ , д.5  , кв.1[[	
Фонд собственности жилого помещения:		муниципальный		государственный		приватизированный		частный	
									
		другой _________________________________________	
			
В соответствии с Постановление Правительства Астраханской области 602-П от 09.11.2009 "О порядке расчета размера компенсации расходов отдельным категориям граждан на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в системе персонального учета" прошу назначить мне компенсацию за жилищно-коммунальные услуги как:	
Код	Название льготной категории	Дата начала	Дата окончания	
	Ветераны труда	06.10.2000		
Сообщаю информацию о членах семьи, зарегистрированных по данному адресу:	
	
ФИО	Дата рожд.	Родство	Категория	
[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[	09.04.1943	Ж[[[[[[[[[[	Пенсионеры имеющие право на льготы	
[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[	26.10.1974	[[[[[[[[[ь		
[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[	09.01.1998	В[[[[[[[[[[[		
Прошу выплачивать установленную компенсацию через (отметить в первом столбце):	

		Через почту : [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[		

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ: приняты заявление и документы на предоставление денежной компенсации по оплате жилья и коммунальных услуг гр. Российской Федерации	
Петрушев Виталий Геннадьевич, дата рождения 31.07.1940 	
	
	Регистрационный номер 
заявления	Дата
приема	Специалист УСЗН	Подпись
специалиста		
		13.09.2011	[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[			
			
   К заявлению прилагаю копии  	
		домовой книги или справку из ЖЭКа о составе семьи(подлинник)		
			
		документа, удостоверяющего личность			сберегательной книжки		
					
		удостоверения о праве на льготы			справки об установлении инвалидности		
					
			документов членов семьи, на которых распространяются льготы:			
					
		паспортов		шт.		свидетельств о рождении		шт.		справок с места учебы (подлинник)		шт.			
									
		иные документы _____________________________			шт.				
								
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение или приостановление начислений указанной выплаты (изменение состава семьи, изменение места жительства, лицевого счета, изменение правового статуса и т.д.) в течение 14-ти дней.
Даю свое согласие на получение и передачу моих персональных данных согласно Федеральных Законов от 27.07.2006г. №149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 г. №152-ФЗ "О персональных данных"	
	
Подпись заявителя ______________________  Дата _______________ Телефон:_______________	
	
	Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	(подпись специалиста)