Centro de Trabajo: |
Parte de Accidente Nº: |
Fecha: |
Clase de Accidente: | Provincia:

1. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre:                             
Número de personal:          
Fecha de nacimiento:         
Puesto de Trabajo:             
Actividad:

2. DATOS DEL SUCESO

Fecha:	Hora Suceso:  Hora de trabajo (1ª, 2ª

Testigos:   

Estaba en su puesto de trabajo:  Era su trabajo habitual: 
Agente Material

3. INFORME ASISTENCIAL

Descripción de lesión: 
Parte del cuerpo lesionada: 
 
Grado de lesión:   

Causa Baja:   
Asistencia:

  

4. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha:   

Personas Entrevistadas:
      Testigo:           
      Accidentado:   
      Responsable:   

Descripción del Accidente:

5. RIESGO ASOCIADO

6. CAUSA DEL ACCIDENTE

7. MEDIDAS PREVENTIVAS
Acción correctora propuesta | Coste | Responsable | Fecha | Comprobación
De conformidad con la ley 54/2003 de reforma del marco normativo de Prevención de Riesgos Laborales se elabora el informe de investigación de daños a la salud con la colaboración del Técnico de la Unidad Organizativa implicada, el cual firma el presente informe manifestando su conformidad. Del mismo modo y debido a la integración de la Prevención de Riesgos Laborales en todos los niveles jerárquicos de la Agencia, el Técnico de la Unidad Organizativa remitirá el modelo de recibí al trabajador para que lo firme. Una vez firmado remitirá ambos documentos a PRL para su archivo y custodia.

Técnico de Prevención de Riesgos Laborales | Técnico de la Unidad Organizativa Implicada | Jefa del Dpto. Servicio de Prevención Propio de Riesgos Laborales
Fdo. | Fdo. |