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Bundesverwaltungsamt
Dienstleistungszentrum
 Beihilfestelle

50728 Köln
Eingangsstempel
Vertrauliche
Beihilfeangelegenheit
 FORMCHECKBOX

Ich bitte, dem Beihilfebescheid einen neuen Papiervordruck beizufügen.

Antrag auf Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen
nach den Beihilfevorschriften (BhV) des Bundes

Name, Vorname, Amts- oder DienstbezeichnungGeburtsdatumKundennummer
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      / FORMTEXT   AnschriftTelefon privat (bitte mit Vorwahl)
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      Dienststelle, Anschrift
Behördenkennziffer und Personalnummer der Bundesbesoldungsstelle
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      Haus-/Zimmer-Nr.Telefon dienstl. (bitte mit Vorwahl)
Bei Beamten im Vorbereitungsdienst: Lehrgangs-Nummer
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
Hiermit beantrage ich eine Beihilfe zu den in der Anlage aufgeführten und belegten Aufwendungen.
Zutreffendes bitte ankreuzen  FORMCHECKBOX  und/oder ausfüllen
(Bei erstmaliger Antragstellung beim Bundesverwaltungsamt sind durchgängig vollständige Angaben notwendig.)

1Angaben zur Beschäftigung

FORMCHECKBOX  keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben	 FORMCHECKBOX  folgende Änderung:vollbeschäftigt seitteilzeitbeschäftigt von-bismit Wochenstundenbefristet beschäftigt von-bis
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
Elternzeit von-bis

Beurlaubung ohne Dienstbezüge gem. § 72a(4) S. 1 Nr. 2 BBG von-bissonstige Beurlaubung ohne Dienstbezüge von-bis
(Rechtsgrundlage)
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
2Im Familien-, Orts- bzw. Sozialzuschlag berücksichtigungsfähige Kinder

FORMCHECKBOX  keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben	 FORMCHECKBOX  folgende Änderung:1. Kind   Vorname (ggf. abweichender Familienname)Geburtsdatum
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      2. Kind   Vorname (ggf. abweichender Familienname)Geburtsdatum
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      3. Kind   Vorname (ggf. abweichender Familienname)Geburtsdatum
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      4. Kind   Vorname (ggf. abweichender Familienname)Geburtsdatum
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
Wegfall eines Kindes aus dem Familien-, Orts- bzw. Sozialzuschlag (Vorname)ab
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      Wiederaufnahme eines Kindes in den Familien-, Orts- bzw. Sozialzuschlag nach einer Unterbrechung (z. B. Wehr- oder Zivildienst) (Vorname)ab
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
3Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen?

FORMCHECKBOX  keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben	 FORMCHECKBOX  folgende Änderung:
Personen
Private 
Krankenversicherung *Gesetzliche KrankenversicherungFreie Heilfürsorge,
Krankenhilfe oder Kostenerstattungs-anspruch **
Keine 
Kranken-versicherung
pflichtversichert
(§ 5 SGB V)
freiwillig versichert
(§ 9 SGB V)
familienversichert
(§ 10 SGB V)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)Beihilfe-berechtigte/r
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)
Ehegatte
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)
1. Kind
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)
2. Kind
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)
3. Kind
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)ab dem (Datum)
4. Kind
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
Bei privater Krankenversicherung ist als Nachweis eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins notwendig. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören z. B. AOK, BKK, Ersatzkassen und knappschaftliche Krankenversicherung. Ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung kann z. B. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz, Lastenausgleichsgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Entwicklungshelfergesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen.

* 	Bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht: Beitragsänderung) bitte einen Nachweis beifügen. 
**	Bitte Nachweis oder Bescheid über den Grundanspruch beifügen.

Hier bitte auch etwaige Änderungen des Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch oder Arbeitslosigkeit eintragen.

4.1Besteht für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja, aber keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben	 FORMCHECKBOX  ja, folgende Änderung: Beihilfeberechtigung aufgrund
 FORMCHECKBOX  des Erhalts von Versorgungsbezügen
(§ 2 BeamtVG)Wer
 FORMTEXT      
 FORMCHECKBOX  
eines Beschäftigungsverhältnisses im öffentlichen DienstWer
 FORMTEXT      
 FORMCHECKBOX  eines Beschäftigungsverhältnisses bei sonstigen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen usw.Wer
 FORMTEXT      
 FORMCHECKBOX  
eines AbgeordnetenverhältnissesWer
 FORMTEXT      
 FORMCHECKBOX  als Beamter/Beamtin	 FORMCHECKBOX  als Arbeitnehmer/in	 FORMCHECKBOX  als Abgeordnete/r	 FORMCHECKBOX  als Versorgungsempfänger/ingegenüber wemab (Datum)
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
4.2Wird ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen (z. B. vom Arbeitgeber oder RV-Träger) gewährt?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja, aber keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben	 FORMCHECKBOX  ja, folgende Änderung:welcher Personab (Datum)Höhe des monatlichen Zuschusses 
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      Bei freiwilliger Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Vollendung des 65. Lebensjahres:
Der Krankenversicherungsbeitrag ist gem. § 240 Abs. 3 a) SGB V ermäßigt seit
(Datum) FORMTEXT      
5Ist ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger bei einem anderen Beihilfeberechtigten ebenfalls
berücksichtigungsfähig?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja, aber keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben	 FORMCHECKBOX  ja, folgende Änderung:welche Personbei wem (Aufwendungen können nur mit Originalbelegen geltend gemacht werden)
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      ab (Datum)
 FORMTEXT      
6Werden Aufwendungen für den nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten geltend gemacht?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja, aber keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben	 FORMCHECKBOX  ja, folgende Änderung:Name, Vorname des EhegattenGeburtsdatum FORMCHECKBOX  verheiratet   FORMCHECKBOX   geschieden   FORMCHECKBOX  verwitwet seit
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
Überstiegen die Einkünfte Ihres Ehegatten (§ 2 Abs. 3 EstG) im vorletzten Kalenderjahr vor Antragstellung den Betrag von 18.000 EUR? FORMCHECKBOX  nein; Nachweis wird ggf. angefordert FORMCHECKBOX  ja
Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen? FORMCHECKBOX  nein  FORMCHECKBOX  ja
7Stehen Aufwendungen im Zusammenhang mit einem Unfall oder einem anderen schädigenden Ereignis?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja, aber keine Änderungen gegenüber den letzten Angaben (Beleg-Nr. angeben!) 	 FORMCHECKBOX  ja, (Unfallschilderung beifügen)
Es handelt sich umeinen Dienstunfalleinen Arbeitsunfalleinen Schulunfalleinen sonstigen Unfallein anderes schädigendes Ereignis FORMCHECKBOX   FORMCHECKBOX   FORMCHECKBOX   FORMCHECKBOX   FORMCHECKBOX  (z. B. Berufskrankheit)Um welche Aufwendungen handelt es sich (Beleg-Nr.)?  Bitte auch Belege mit dem Hinweis Unfall versehen
 FORMTEXT      
Besteht für die unfallbedingten Aufwendungen Anspruch auf Kostenerstattung bzw. kommt ein Schadensersatzanspruch in Betracht?
(Zu den Ansprüchen auf Kostenerstattung gehören auch Ansprüche z. B. gegen Schulträger, Sportvereine) FORMCHECKBOX  nein  FORMCHECKBOX  jaName, Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen, Aktenzeichen, Versicherungsnummer
 FORMTEXT

8Werden Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Heilbehandler usw.) geltend gemacht?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja. Der/Die Behandelnde ist
Ehegatte
 Kind
Elternteil
Beleg-Nr. 
(Bitte Nachweis über entstandene Sachkosten beifügen) FORMCHECKBOX    FORMCHECKBOX   FORMCHECKBOX  der behandelten Person.
 FORMTEXT      
9Wird eine Pauschalbeihilfe für häusliche Pflege geltend gemacht?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  jaPflegestufeLeistungszusage mit Pflegestufe der Pflegeversicherung
 FORMCHECKBOX  I
  FORMCHECKBOX  II
 FORMCHECKBOX  III
 FORMCHECKBOX  liegt vor
 FORMCHECKBOX  liegt beiName der pflegebedürftigen PersonName der pflegenden PersonZeitraum (vom - bis zum)
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      Unterbrechung der Pflege
 FORMCHECKBOX  nein
  FORMCHECKBOX  ja,vom   bis zum (einschl.)Grund
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
10Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind, geltend gemacht?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja, folgende:Um welche Aufwendungen handelt es sich (Beleg-Nr.)?BetragNachweis-Versicherungsschein
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      über Ausschluss usw. beifügen,
soweit nicht vorliegend
11Sind Sie in das Ausland abgeordnet oder befindet sich Ihr dienstlicher Wohnsitz im Ausland?

FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja;
Wird von der Auslandsvertretung/bei Auslandslehrkräften auch vom Verwaltungsleiter ausgefüllt

Die Ortsüblichkeit und Angemessenheit der Aufwendungen wird bestätigt
Stationäre Krankenhausbehandlung
 FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  ja
Die gewählte Art der Unterbringung entspricht einem 2-Bettzimmer im Inland
 FORMCHECKBOX  nein	 FORMCHECKBOX  jaOrt, Datum
 FORMTEXT      Stempel/Unterschrift
12Auszahlung der Beihilfe
Auf die hiermit beantragte Beihilfe habe ich einen Abschlag erhalten
Betrag
am (Datum) FORMCHECKBOX  nein FORMCHECKBOX  ja
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
Die Überweisung soll erfolgen auf
 FORMCHECKBOX  mein bekanntes Konto.
 FORMCHECKBOX  nachstehendes Konto:
Geldinstitut mit Ortsangabe
 FORMTEXT      
Bankleitzahl
Kontonummer
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
Inhaber des Kontos (falls abweichend von dem/der Antragsteller/in)
 FORMTEXT      
Erklärung

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben, die Grundlage für die Beihilfeberechtigung sind. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.

Die erforderlichen Belege über die entstandenen Aufwendungen sind beigefügt. Nachträgliche Ermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten Aufwendungen (Kosten) werde ich der Festsetzungsstelle anzeigen.

Ort, Datum

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Bei Vertretung: Unterschrift des VertretersUnterschrift des/der Beihilfeberechtigten
 FORMCHECKBOX  Vollmacht liegt vor

FORMCHECKBOX  Vollmacht liegt bei

Zusammenstellung der Aufwendungen (Nummerieren Sie Ihre Belege bitte fortlaufend durch!)

Anlage zum Beihilfeantrag vom (Datum)
für Herrn/Frau (Name, Vorname)
Kundennummer
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      
 FORMTEXT      / FORMTEXT      Antragsteller/in
Be-leg
Datum
der
Rech-
nung
Art der Leis-tung
Rechnungsbetrag

EUR, Cent
Kostenerstattung von anderer 
Seite; falls kein Prozenttarif, Währungsbetrag
 FORMTEXT   
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Ehegatte/in
Be-leg
Datum
der
Rech-
nung
Art der Leis-tung
Rechnungsbetrag

EUR, Cent
Kostenerstattung von anderer 
Seite; falls kein Prozenttarif, Währungsbetrag
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Kind/er
Be-leg
Datum
der
Rech-
nung
Art der Leis-tung
Rechnungsbetrag

EUR, Cent
Kostenerstattung von anderer 
Seite; falls kein Prozenttarif, Währungsbetrag
Wenn für mehrere Kinder abgerechnet werden soll, bitte den Namen des Kindes anführen
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Bitte setzen Sie in  Art der Leistung  für: Ärztliche Behandlung = äB, zahnärztl. Behandlung = zB, Fahrkosten = Fk, Heilbehandlung = Hb, Hilfsmittel = Hm, Krankenhaus = Kh, Rezept = R, Sonstige = S

005 K.03.04

&F(F*F4F6F8F:FFFFêFìFG
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¶Pos_8 $%&!T!V·üÿüÿüÿ¶Pos_9 $%&!T!V·
>¶Pos_10 $%&!T!V·¶Pos_11 $%&!T!V·¶Pos_12_Konto $%&!T!V·ÿÿÿÿX
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>Iÿÿÿÿ(ÿÿÿÿÁ(Ù(ñ(	)!)A)Y)y))±)É)á)ù)a((ÿÿ1'ññ	é±TemplateProjectThisDocumentLischalöschDel_PosïÀF/C:\PROGRA~1\GEMEIN~1\MICROS~1\VBA\VBA6\VBE6.DLLVBA
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>AaiÑpLÐø-ú[½åªDÞRD:\MSOffice\Office\MSO97.DLLOffice
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>)ÿÿÿÿQLinienundschattenlöschen
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>Doc_Schutzp	ÀFHDer Beihilfeantrag wird ausgedruckt.
>`Die nicht benötigten Positionen werden gelöscht.Pagebreak_3K1K9rDas Dokument wird nach dem Druck automatisch geschlossen.rFalls nicht gespeichert wurde, ist das Dokument verloren!&Dokument speichern?  Hinweis	ÀF¸	ÀFPagebreak_1g	ÀFh	ÀF^	ÀFu	ÀFPagebreak_2(	ÀF&	ÀFKV_Feld_1K2KV_Feld_2K3KV_Feld_3K41KV_Feld_4K411K42KV_Feld_42K422K5KV_Feld_5K51K6KV_Feld_6K61K7KV_Feld_7K71K8KV_Feld_8KV_Feld_9K10KV_Feld_10K11AKV_Feld_11AK122KV_Feld_12VBE6.DLL
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>K4111
>K4222#Die nicht benötigten Positionen werden während des Drucks gelöscht.K11@Position 1 ist nicht angekreuzt!Fehler!DPosition -1- ist nicht angekreuzt!Modul1	Check_Pos	Pos_CheckCross_CheckK22DPosition -2- ist nicht angekreuzt!K33HPosition -4.1- ist nicht angekreuzt!HPosition -4.2- ist nicht angekreuzt!K511DPosition -5- ist nicht angekreuzt!K611DPosition -6- ist nicht angekreuzt!K711DPosition -7- ist nicht angekreuzt!K81
>K1222DPosition -8- ist nicht angekreuzt!K91DPosition -9- ist nicht angekreuzt!K101FPosition -10- ist nicht angekreuzt!
>K11A1FPosition -11- ist nicht angekreuzt!K121
>K1211FPosition -12- ist nicht angekreuzt!!|Nicht benötigte Positionen werden während des Drucks gelöscht.CheckBox
>ValueSelect·	ÀFVPrüfen, ob alle Positionen angekreuzt sind?PrüfungTMunlinkKEins0	ÀF/	ÀF	Unlink_FF	KastentodFFEinsFFZweiFFDreiFFVierEnabledFF_barreFF_del_barreDel_Ab_EinsAb_ZweiAb_DreiAb_VierAb_VierZweiAb_FünfAb_Sechs	Ab_SiebenAb_AchtAb_NeunAb_ZehnAb_ElfAb_ZwölfAutoNewdd.mm.yyyytm_datumDatum_Anlage
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qÿÿÿÿxNametm_nameName_AnlageKundennummertm_kdnr01tm_kdnr1tm_kdnr02tm_kdnr2Pos_namePosition*ist nicht angekreuzt!1<Position ist nicht angekreuzt!Quatsch_Blödsinnf	ÀFPosition -
.- ist nicht angekreuzt!FPosition -  - ist nicht angekreuzt!TPosition -KVS_Var()- ist nicht angekreuzt!XPosition -(KVS_Var())- ist nicht angekreuzt!Name* ist nicht angekreuztHinweis
>Pos_1
>Pos_2
>Pos_3Pos_4_1Pos_4_2
>Pos_5
>Pos_6
>Pos_7
>Pos_8
>Pos_9Pos_10Pos_11	Pos_12_AbschlagPos_12_Konto
, ist nicht angekreuzt!>				
>$Makro erstellt am 13.04.00 von KochG
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